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Aplicación del pago s
ubsidiado
Parent/Guardian A
Nombre
*
First Name
Last Name
Relacion al menor
*
Lenguaje Preferido
*
Direccion de hogar
*
Address 1
Address 2
City
State/Province
Zip/Postal Code
Country
Marque esta caja si actualmente esta sin hoga
*
Seleccione una opción
Si
No
Correo Electronico
Numero de Contacto
*
(###)
###
####
Para la mayoría de los subsidios, cada padre debe indicar su necesidad de cuidado infantil entre las opciones siguientes
*
Marque todo lo que corresponda
Trabajando: el padre/tutor actualmente trabaja por cuenta propia o por cuenta ajena
Incapacidad/por discapacidad: el padre/tutor está actualmente incapacitado/por discapacidad
Buscando empleo: el padre/tutor está actualmente buscando empleo
Asistiendo a la escuela o capacitación vocacional: el padre/tutor asiste a la escuela/capacitación vocacional
Sin hogar o buscando vivienda permanente: la familia actualmente no tiene hogar/busca vivienda permanente
Si trabaja o asiste a la escuela, proporcione su horario de lunes a viernes
¿Su familia recibe asistencia financiera pública?
*
Si
No
¿Vives con el otro padre/madre?
*
Si
No
Parent/Guardian B
En caso afirmativo, complete la información del Padre B
Nombre
First Name
Last Name
Lenguaje Preferido
Direccion de hogar
Address 1
Address 2
City
State/Province
Zip/Postal Code
Country
Correo Electronico
Numero de Contacto
(###)
###
####
Para la mayoría de los subsidios, cada padre debe indicar su necesidad de cuidado infantil entre las opciones siguientes
Marque todo lo que corresponda
Trabajando: el padre/tutor actualmente trabaja por cuenta propia o por cuenta ajena
Incapacidad/por discapacidad: el padre/tutor está actualmente incapacitado/por discapacidad
Buscando empleo: el padre/tutor está actualmente buscando empleo
Asistiendo a la escuela o capacitación vocacional: el padre/tutor asiste a la escuela/capacitación vocacional
Sin hogar o buscando vivienda permanente: la familia actualmente no tiene hogar/busca vivienda permanente
Si trabaja o asiste a la escuela, proporcione su horario de lunes a viernes
Información de su Hijo/a
Nombre
*
Si esta aplicando antes del nacimiento de su hijo y aún no sabe el nombre de su hijo, escriba como: "Su apellido, bebé". Además, haga un seguimiento cuando nazca su hijo con la fecha de nacimiento, el sexo y el nombre exactos.
First Name
Last Name
Fecha de nacimiento
*
MM
DD
YYYY
Genero
*
Femenino
Masculino
Lenguajes que se hablan en casa
*
Estudiante del idioma inglés
*
seleccione esta opción si el primer idioma de su hijo no es el inglés
Yes
No
Raza
*
Seleccione todas las que apliquen
Indio americano o nativo de Alaska
Asiático
Afroamericano
Nativo hawaiano u otro isleño del Pacífico
Caucásico
Hispano o latino
¿Este niño está involucrado en un caso activo de Servicios de Protección Infantil o corre el riesgo de estar involucrado en un caso de Servicios de Protección Infantil?
Esta información es opcional, pero las familias con un historial verificado de recepción de servicios pueden tener prioridad para recibir asistencia financiera.
CPS - Marque esta casilla si su familia está trabajando activamente con un trabajador social de protección infantil para este niño
En riesgo: Marque esta casilla si su familia tiene una carta de un profesional legalmente calificado (trabajador social con licencia, terapeuta, maestro, abogado, etc.) que indique que este niño está "en riesgo de negligencia, abuso o explotación". Podrá cargar la carta más adelante en esta solicitud.
¿El niño tiene necesidades especiales?
*
No tiene necesidades especiales
IFSP o IEP (Marque esta casilla si su hijo recibe servicios de educación especial del Centro Regional Golden Gate o SFUSD
Other
Si es otro, explique:
Tamaño de familia
Tamaño de la familia
*
Tamaño de la familia El tamaño de la familia incluye a los padres biológicos o adoptivos y a los niños menores de 18 años que viven en el mismo hogar
Parent/Guardian A Income
Escriba 0 si no recibe ingresos de estas fuentes
Empleo (incluido el trabajo por cuenta propia)
*
Ingrese todos los ingresos obtenidos del empleo, incluido el trabajo por cuenta propia, antes de cualquier deducción
Manutención infantil recibida por el padre
*
Ingrese el pago mensual de manutención infantil recibido
TANF (Ayuda en efectivo de CalWORKs)
*
Ingrese el monto total mensual ganado de TANF o ayuda en efectivo
Otros
*
Algunos ejemplos de otras formas de ingresos: seguro de compensación/incapacidad para trabajadores (solo SSA), seguro de desempleo, beneficios de jubilación, anualidades de pensión, ingresos por alquiler obtenidos, pago o asistencia por cuidado de crianza y manutención conyugal recibida
Parent B Income
Type in 0 if you do not receive income from any of these sources
Empleo (incluido el trabajo por cuenta propia)
Ingrese todos los ingresos obtenidos del empleo, incluido el trabajo por cuenta propia, antes de cualquier deducción
Manutención infantil recibida por el padre
Ingrese el pago mensual de manutención infantil recibido
TANF (Ayuda en efectivo de CalWORKs)
Ingrese el monto total mensual ganado de TANF o ayuda en efectivo
Otros
Algunos ejemplos de otras formas de ingresos: seguro de compensación/incapacidad para trabajadores (solo SSA), seguro de desempleo, beneficios de jubilación, anualidades de pensión, ingresos por alquiler obtenidos, pago o asistencia por cuidado de crianza y manutención conyugal recibida
Contracto Familiar
En Holy Family Day Home reservamos un número específico de plazas para familias que pagan íntegramente y un número específico de plazas para cuidados subsidiados.
Haga la selección adecuada que describa su preferencia de contrato familiar:
*
Estoy pagando la matrícula completa
Estoy interesado en solicitar un contrato bonificado
He enviado una solicitud a través de Early Learning SF
¿Su familia posee actualmente un subsidio de Early Learning For All (ELFA)?
*
Si
No
Agencia
WuYee
Children's Council
Nombre del especialista de servicios familiares asignado
Correo Electronico
Numero de contacto
(###)
###
####
¿Ha presentado una solicitud en el pasado para otro niño?
*
Si
No
¿Cómo conoció a HDFH?
Fui un Antiguo alumno
Familia / amigo
Internet
Otro
Mantenga su información de contacto actualizada con HFDH. Ciertos cambios pueden afectar su elegibilidad y puede perder un lugar potencial si no podemos comunicarnos con usted. La inscripción en la lista de espera de HFDH no garantiza la inscripción en nuestro programa para bebés, niños pequeños y preescolares. HFDH no ofrece cuidado infantil a tiempo parcial.
Afirmo, a mi leal saber y entender, que la información anterior es exacta tal como se indica. Entiendo que es mi responsabilidad mantener mi información actualizada, incluidos cambios en ingresos, información de contacto y cualquier otro factor que pueda afectar mi solicitud. Además, entiendo que para mantener mi solicitud activa Debo responder a la confirmación de la lista de espera anual.
Nombre:
*
Fecha
*
MM
DD
YYYY
Thank you!
